Что делать, если страховая признала случай «естественным»

Вы оформляли страховку не просто так. Вкладывали деньги, читали условия (ну или хотя бы делали вид, что читали), надеялись: «Если что — помогут». А потом вдруг наступает «если что». В жизни случается всё: заболели, травмировались, не дай бог, кто-то умер — и вы, естественно, идёте в страховую, рассчитывая на выплату. А там вам с серьёзным лицом говорят: «Случай признан естественным, компенсация не предусмотрена». И всё. Как будто кто-то выключил свет. Что вообще это значит — «естественный случай»? И главное — что с этим теперь делать?

Сейчас разложим всё по полочкам, без заумных слов, по-человечески. Потому что ситуация, когда вы рассчитывали на поддержку, а получаете отказ с формулировкой, которую и не оспоришь толком, — это не просто обидно. Это зло. Но не беспомощное. Действовать можно. И иногда даже нужно.

Что такое этот пресловутый «естественный случай»

В страховом мире «естественным» обычно называют то, что произошло по естественным причинам, без влияния внешних факторов. Ну, например, смерть от старости. Или ухудшение здоровья из-за хронического заболевания, которое прогрессировало. Или обострение уже существующей болячки, которая и без всяких происшествий могла себя проявить.

Другими словами, если событие произошло потому, что организм сам по себе сдал, постарел, износился — это «естественно». Как будто бы страховая тут ни при чём. Их логика: «Мы страхуем от внезапного, непредвиденного. А тут всё и так было ясно».

С юридической точки зрения страховой случай — это событие, которое наступило неожиданно, его нельзя было предсказать и избежать. А если человек болел последние 15 лет, а потом вдруг болезнь стала критической — страховая может сказать: «Ну это ж не внезапно». Хотя, может, для вас это и было громом среди ясного неба.

Почему страховая так говорит

Если кратко — потому что не хочет платить. Ну правда. Нет, не потому что все страховые — злодеи. Просто любая коммерческая организация зарабатывает на том, что тратит меньше, чем получает. А значит, отказ — это экономия.

Но чтобы отказ не выглядел совсем уж грубо, страховые прикрываются формулировками. И одна из самых удобных — как раз «естественный случай». Она мягкая, с виду логичная. Прямо скажем — юридически обтекаемая. И сразу понятно: спорить сложно. Потому что никто же не отрицает, что, скажем, инфаркт в 75 лет может быть и без всяких аварий.

Но это только на первый взгляд. Потому что есть нюансы. И иногда за этой формулировкой скрывается обычная попытка «отделаться».

Как понять, правомерен ли отказ

Вот тут начинается самое интересное. Не всё, что страховая считает естественным, действительно таковым является по закону. И если покопаться, можно найти лазейки. Иногда целые дыры. Главное — не принимать первый ответ как окончательную истину. Отказ — это не приговор. Это приглашение к диалогу. Или, в крайнем случае, к борьбе.

Первое, что нужно сделать — изучить сам договор. Не лениво пролистать, а прям с карандашом или подстрочником. Ищите:

• Какие именно случаи страхуются.

• Что относится к исключениям.

• Есть ли конкретная формулировка «естественная смерть» или «естественная причина».

• Указано ли, что хронические заболевания исключаются из покрытия.

• Как указана причина обращения в полисе — важно, как вы оформили заявку.

Иногда окажется, что страховая просто «примерила» формулировку, хотя в договоре её нет. И тогда — уже повод возмущаться.

Когда стоит спорить

Есть целый ряд ситуаций, в которых вы вполне можете доказать, что случай был не таким уж «естественным». И тут вступает в силу главное правило: не бойтесь задавать вопросы. Чем больше вы уточняете — тем сложнее страховой отмахнуться.

Спорить стоит, если:

• У человека не было тяжёлых диагнозов, всё произошло внезапно.

• Есть данные, что заболевание было впервые зафиксировано незадолго до инцидента.

• Была травма, которая повлияла на исход.

• Имел место несчастный случай, даже если на фоне старых болезней.

• Есть экспертиза или заключение врача, не совпадающее с мнением страховой.

В таких случаях нужно действовать. Настаивать. Требовать. Потому что иногда формулировку «естественно» ставят просто по привычке — авось прокатит.

Какие документы собирать

Да, бюрократия. Да, бумажки. Но без них — никак. Документы — ваш щит и меч. Чем их больше и точнее — тем выше шансы.

• Выписка из медицинской карты.

• Заключение лечащего врача.

• Документы о происшествии (если это несчастный случай).

• Заключение патологоанатома (если речь о смерти).

• Справки из скорой помощи, МЧС, полиции — если были.

• Ваше заявление в страховую с описанием ситуации.

И ещё желательно: всё, что показывает, что ситуация была резкой, внезапной, непредсказуемой. То есть подходящей под определение страхового случая.

Как вести себя со страховой

Если отказали — не хлопайте дверью. Хлопать вы будете, когда получите выплату. А сейчас — действуем чётко и последовательно.

• Запросите официальный отказ в письменном виде.

• Попросите разъяснение, на каком основании случай признан «естественным».

• Напомните о содержании договора. Особенно — об отсутствии соответствующего исключения.

• Попросите пересмотреть решение на основании новых документов.

• Если молчат или мнутся — грозите жалобой в Центробанк и в суд.

Очень часто на этом этапе страховая начинает «смягчаться». Потому что они знают: суд — это затраты. А если вы подготовлены, уверены, и у вас всё по полочкам — проще выплатить.

Когда дело доходит до суда

Да, можно. И люди выигрывают. Важно помнить: закон в большинстве случаев на стороне потребителя. И если вы действовали в рамках правил, а страховая откровенно крутит — суд может принять вашу сторону.

Вы можете:

• Обратиться в страховой омбудсмен.

• Написать жалобу в Роспотребнадзор.

• Подать заявление в суд.

Если сумма крупная — не пожалейте на юриста. Но даже без него, если всё по-честному, шанс выиграть есть.

Немного реальных историй

Есть масса случаев, когда людям отказывали по формуле «естественная причина», а потом после пары писем и консультации с юристом — раз! — и выплата. Просто потому, что в договоре не было оговорки, или диагноз оказался не таким уж хроническим.

Например, человек умер от тромбоэмболии. Страховая сказала — естественно. Родные нашли врача, тот подтвердил: да, были жалобы, но впервые, ничего до этого не фиксировалось. Суд признал: случай страховой.

Или: человек получил инсульт на фоне гипертонии. Опять — отказ. Но юрист доказал, что гипертония не была зафиксирована ранее, да и стрессовый фактор повлиял. Выплата была назначена.

Психология отказа

Страховые — это бизнес. Им выгодно экономить. И «естественный случай» — это удобная формула. Она звучит уважительно, сложно, почти научно. И в то же время отрезает путь к деньгам. Но задача — не поддаваться. Заставить страховую обосновать отказ. А если не могут — значит, на их стороне не факт, а только красивое слово.

Что лучше сделать заранее

Чтобы потом не было мучительно обидно, готовьтесь заранее. Особенно если страхуете здоровье, жизнь, или берёте полис для близких. Лучше лишний раз спросить — что считается страховым случаем, какие болезни исключаются, как оформляется отказ, можно ли спорить. Записать. Сохранить. Спросить ещё раз.

А потом — храните все документы. Анализы, справки, осмотры. Не потому, что готовитесь к худшему. А потому что хорошая подготовка — это уверенность. Даже в непредсказуемой жизни.

Когда случай действительно «естественный»

Да, есть ситуации, когда спорить бесполезно. Например, если в договоре прямо указано: смерть от естественных причин не является страховым случаем. Или если у человека 10 лет подтверждён сахарный диабет, и он умер от диабетической комы. Тут — да. Это не страховой случай. Обидно? Да. Но — законно.

Финальная мысль

Если вы получили отказ с формулировкой «естественный случай» — не спешите складывать руки. Это ещё не конец. Проверяйте договор, собирайте документы, разговаривайте. Иногда за красивыми словами прячется банальный отказ. А иногда — действительно есть основания. Главное — не молчать. Потому что вы оформили полис не просто так. Вы купили защиту. А значит, имеете полное право требовать, чтобы она сработала.